Apotheek Kouwenhoven

Als apotheek streven wij naar de hoogst mogelijke kwaliteit van dienstverlening. Zo hebben we een eigen bezorgservice voor mensen die slecht ter been zijn en een aparte spreekruimte voor persoonlijke gesprekken.

Op deze site vindt u meer informatie over onze apotheek. Met vragen kunt u ons altijd mailen. Maar u kunt natuurlijk ook even bellen of langskomen. Wij zijn u graag van dienst.

Reisadvies

Gaat u op reis? Dan is het belangrijk om u goed voor te bereiden. In veel landen zijn vaccinaties verplicht of aanbevolen. Bijvoorbeeld in landen als Azië, Afrika, Midden- en Zuid-Amerika, rond de Middellandse Zee en Oost-Europa. Wilt u weten of u vaccinaties nodig heeft? Vul dan het formulier in, zodat wij u een goed advies kunnen geven.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Reisgegevens
Vertrekdatum

Stap 4 van 6
Vaccinatiegegevens
Bent u eerder gevaccineerd?
Heeft u problemen gehad na vaccinaties?
Heeft u een (geel) vaccinatieboekje? (Zo ja, graag meenemen.)
Heeft u eerder malariapillen gehad?
Bijwerkingen gehad van de malariapillen?

Stap 5 van 6
Medische gegevens
Lijdt u aan een ernstige ziekte?
Bent u onder controle van een specialist?

Heeft u één of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):

 Depressie of psychische problemen?
Diabetes mellitus (suikerziekte)?
Epilepsie?
Hartziekten?
Hepatitis (geelzucht)?
HIV / Aids?
Longziekten?
Maag-darmklachten of -operaties?
Nierziekten?
Psoriasis?
Stollingsstoornissen?
Is uw milt verwijderd?
Gebruikt u regelmatig medicijnen?
Gebruikt u de pil?
Bent u zwanger of is er een zwangerschapswens?
Geeft u borstvoeding?
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?
Bent u allergisch voor andere stoffen?

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Gewicht (kg)

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Reisgegevens

Vertrekdatum
--
Bestemming 1
Verblijfsduur 1
Bestemming 2
Verblijfsduur 2
Route/tussenstops/overige landen:
Reden reis (vakantie/zakelijk/overig)
Verblijfsomstandigheden (primitief/luxe)
Soort reis

Vaccinatiegegevens

Bent u eerder gevaccineerd?
Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad?
Heeft u problemen gehad na vaccinaties?
Opmerkingen
Heeft u een (geel) vaccinatieboekje?
Heeft u eerder malariapillen gehad?
Zo ja, welke malariapillen?
Bijwerkingen gehad van de malariapillen?

Medische gegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte?
Bent u onder controle van een specialist?
Depressie of psychische problemen?
Diabetes mellitus (suikerziekte)?
Epilepsie?
Hartziekten?
Hepatitis (geelzucht)?
HIV / Aids?
Longziekten?
Maag-darmklachten of -operaties?
Nierziekten?
Psoriasis?
Stollingsstoornissen?
Is uw milt verwijderd?
Gebruikt u regelmatig medicijnen?
Zo ja, welke?
Gebruikt u de pil?
Bent u zwanger of is er een zwangerschapswens?
Geeft u borstvoeding?
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?
Zo ja, welke?
Bent u allergisch voor andere stoffen?
Zo ja, welke?

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Formulier verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord